Formulaire pour une société,
un agriculteur ou une association

DEMANDEUR Merci de compléter les champs obligatoires signalés par (*)

Raison sociale (*)

Adresse (*)

code postal (*)

Commune (*)

N° SIRET (*)

Code APE (*)

Téléphone (*)

email (*)

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Nom du demandeur (*)

Prénom (*)

Fonctions (*)

Téléphone (*)

adresse de messagerie (*)

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VEHICULE

Marque

Modèle

Immatriculation (*)

Téléphone portable de l'utilisateur (1)

adresse de messagerie de l'utilisateur (1)

(1)Ne préciser le N° de portable et le mail que si le véhicule est affecté à une personne. Ces données nous serviront à l'informer lors de l’utilisation des bornes de recharge. Le SDE65 s’interdit toute communication de ces informations à un tiers.

Si vous disposez déjà du badge d’un autre opérateur (REVEO, MOVE, KiWhi-Pass, autre syndicat d’énergie) merci de nous préciser le(les)quel(s) (2)

(2) A terme, cette information pourra être utile pour vous permettre d’accéder aux services de bornes gérées par d’autres opérateurs grâce à un badge unique
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DOCUMENTS A JOINDRE OBLIGATOIREMENT A LA DEMANDE

Copie de la carte grise du véhicule

Joindre un document attestant de la capacité du demandeur à pouvoir engager la société, l'exploitation agricole ou l'association

J'accepte le règlement d'utilisation du service (consulter le règlement)

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Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Vous pouvez exercer ce droit en vous adressant au : SDE des Hautes-Pyrénées - 20 avenue Fould – B.P. 70914 – 65009 TARBES Cedex. Tél. 05 62 93 20 06

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